Czy sepsa jest uleczalna?

Płód obumarł, a ciężarna zmarła w wyniku wstrząsu septycznego

Kilka dni temu w mediach pojawiła się przykra wiadomość o śmierci młodej ciężarnej kobiety. 30-latka zgłosiła się do szpitala w Pszczynie w 22. tygodniu ciąży z powodu odejścia wód płodowych. W momencie przyjęcia płód był żywy, a kobiecie ze względu na podwyższony poziom czynników zapalnych podano antybiotyk. Kolejnego dnia stan pacjentki się pogorszył - badanie USG potwierdziło obumarcie płodu. Podczas cesarskiego cięcia stan kobiety pogarszał się, doszło do zatrzymania akcji serca i zgonu, którego przyczyną był wstrząs septyczny po obumarciu płodu oraz zakażenie po przedwczesnym odejściu wód płodowych.

Co to jest sepsa i wstrząs septyczny?

Sepsa (posocznica, endotoksemia) jest gwałtowną i nadmierną reakcją zapalną całego organizmu na zakażenie. Reakcję tę wywołują krążące we krwi drobnoustroje – bakterie, grzyby, wirusy oraz wytwarzane przez nie toksyny.

Posocznica to stan zagrażający życiu, gdyż toksyny drobnoustrojowe rozprzestrzeniają się po całym organizmie i - poprzez uszkodzenie narządów wewnętrznych, np. serca, nerek, płuc czy wątroby - powodują niewydolność wielonarządową, mogącą prowadzić do śmierci.

U kobiet w ciąży z sepsą - podobnie jak u wspomnianej pacjentki - może dojść do rozwoju wstrząsu septycznego wywołanego ciężką postacią sepsy. Wstrząs septyczny to stan, w którym zaburzenia, głównie układu krążenia, są tak zaawansowane, że mimo wdrożonego leczenia dochodzi do szybkiego spadku ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenia ukrwienia tkanek i narządów, a w konsekwencji do niewydolności wielonarządowej.

Objawy wstrząsu septycznego u kobiet w ciąży

Wstrząs septyczny u kobiet w ciąży i po porodzie może być następstwem, np. infekcji worka owodniowego czy macicy, a także powikłaniem poronienia czy przerwania ciąży (aborcji) i manifestuje się, m.in.:

• gorączką lub obniżoną temperaturą ciała,
• niepokojem,
• niskim ciśnieniem krwi,
• krwawieniem lub wydzieliną z dróg rodnych,
• bólem i tkliwością macicy,
• zespołem niewydolności oddechowej, która jest główną przyczyną śmierci.

Kto może zachorować na sepsę?

Sepsa dotyczy zwykle osób z obniżoną odpornością, dzięki czemu chorobotwórcze drobnoustroje mogą łatwo wniknąć do organizmu.

Posocznica dotyka zazwyczaj osoby po 70 roku życia oraz przyjmujące leki immunosupresyjne (hamujące nadmierną odpowiedź układu odpornościowego), a także tych, u których układ odpornościowy nie jest jeszcze w pełni wykształcony – niemowlęta i dzieci. Narażeni są także niektórzy młodzi dorośli - wspomniane kobiety w ciąży i okresie połogu.

Sepsa, w której do zakażenia dochodzi w szpitalu, dotyka pacjentów:

• przebywających zwykle na oddziałach intensywnej terapii,
• obciążonych wieloma chorobami przewlekłymi, np. cukrzycą, wirusem HIV, nowotworem,
• po operacjach, radio- i chemioterapii.

Opisywano także zakażenia, do których doszło podczas wykonywania codziennych czynności medycznych, ale bez zachowania odpowiedniej higieny, np. wkłucia dożylne, cewnikowanie pęcherza moczowego, zakładanie drenów czy przetaczanie krwi.

Przyczyny sepsy

Sepsa jest najczęściej wynikiem zakażenia bakteryjnego przez patogeny bytujące z nami na co dzień, które żyją w naszej jamie ustnej czy na powierzchni skóry. Taki drobnoustrój może wywołać zakażenie, jeśli dostanie się w takie miejsce w organizmie, w którym nie powinien się znajdować, a jeżeli infekcja się rozprzestrzeni - może dojść do rozwoju sepsy.

Do najczęstszych przyczyn sepsy zalicza się zarówno poważne infekcje, jak np. zakażenia jamy brzusznej czy odleżyny, jak i powszechne jednostki chorobowe, np. zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego czy zęba, powodowane przez:

• bakterie, takie jak: meningokoki Neisseria meningitidis, pneumokoki Streptococcus pneumoniae, pałeczka hemofilna typu B Haemophilus influenzae, paciorkowce ropne Streptococcus pyogenes, pałeczka ropy błękitnej Pseudomonas aeruginosa, pałeczka zapalenia płuc Klebsiella pneumoniae, pałeczka okrężnicy Eschericha coli, gronkowiec złocisty Staphyloccus aureus,
• grzyby, np. Candida albicans,
• wirusy

oraz obecne w ścianie komórkowej bakterii toksyny. Są one uwalniane w momencie zniszczenia komórki bakteryjnej, np. gdy nasz układ odpornościowy broni się przed zakażeniem. Toksyna przedostaje się do krwiobiegu i łączy z komórkami układu odpornościowego w kompleks, co skutkuje rozwinięciem się stanu zapalnego w całym organizmie.

Objawy sepsy

Objawy sepsy u dorosłych i osób starszych

Początkowe objawy sepsy trudno odróżnić od tych, które towarzyszą przeziębieniu lub grypie, gdyż chory czuje się osłabiony, senny i rozbity. Jego stan zdrowia jednak bardzo szybko się pogarsza, a do objawów rozwiniętej już sepsy należą:

• podwyższona temperatura ciała - powyżej 38°C (tzw. gorączka septyczna) lub obniżona temperatura ciała - poniżej 36°C,
• przyspieszenie akcji serca (tachykardia) - powyżej 90 uderzeń na minutę u osoby dorosłej,
• przyspieszony oddech (tachypnoe) - powyżej 20 na minutę u osoby dorosłej,
• bóle głowy, mięśni, stawów i brzucha,
• dreszcze,
• drgawki,
• zblednięcie lub zasinienie obwodowych części ciała,
• wymioty,
• biegunka.

Objawami, które powinny zwrócić szczególną uwagę są:

• zaburzenia świadomości, np. utrata przytomności spowodowana niedotlenieniem mózgu,
• duszność,
• czerwone wybroczyny na skórze, które powstają na skutek utworzenia się mikrozakrzepów w naczyniach. Aby ocenić, czy mamy do czynienia z sepsą, zaleca się wykonanie tzw. testu szklanki – polega on na tym, że do zmienionej chorobowo skóry należy przyłożyć bok szklanki - jeśli wysypka nie zblednie pod uciskiem, to sygnał, że najprawdopodobniej chorujemy na posocznicę.

Objawy sepsy u dzieci i niemowląt

Sepsa u dzieci i niemowląt daje podobne objawy, jak u dorosłych, jednak dodatkowo mogą dołączyć, m.in.:

• płaczliwość,
• drażliwość,
• brak apetytu,
• skąpomocz,
• nadmierna senność,
• wysypka lub wybroczyny,
• zaburzenia oddychania, np. bezdech,
• obniżenie napięcia mięśniowego,
• zmiany zabarwienia skóry, np. sinienie, zblednięcie, zażółcenie,

a także symptomy mogące wskazywać na wystąpienie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych – u niemowląt, np. odgięcie głowy do tyłu, pulsujące ciemiączko, rozpaczliwy płacz, a u starszych dzieci, np. sztywność karku czy światłowstręt.

Co zrobić w razie wystąpienia objawów sepsy?

Jeśli zauważysz objawy, które mogą wskazywać na sepsę – nawet jeśli czujesz się dobrze - jak najszybciej skonsultuj się z lekarzem, aby zweryfikować swoje podejrzenia. Jeżeli objawy sugerujące sepsę się nasilają, natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe lub poproś o zawiezienie na szpitalny oddział ratunkowy (SOR).

Czy sepsa jest zaraźliwa?

Sepsa nie jest zaraźliwa, ale drobnoustrojami, które ją wywołują już można się zakazić, a w konsekwencji zachorować na posocznicę. Najbardziej „zakaźna” jest sepsa meningokokowa i pneumokokowa. Sepsa szpitalna jest na ogół „mniej zakaźna”, gdyż zwykle pojawia się na oddziałach zamkniętych, a w dodatku pacjent po szybkim wdrożeniu leczenia przestaje być nosicielem zakażenia w krótkim czasie od wdrożenia skutecznej antybiotykoterapii.

Jak można „zarazić się” sepsą?

Zakażenie drobnoustrojami wywołującymi sepsę odbywa się drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt z chorym, np. pocałunki, picie z jednego kubka, korzystanie ze wspólnych sztućców oraz przebywanie przez co najmniej kilka godzin w jednym pomieszczeniu, jeśli zbliżamy się do chorego na odległość mniejszą niż 1 m.

Jak wykryć sepsę? - badania

Wstępne rozpoznanie sepsy przez lekarza opiera się na zebranym wywiadzie i zbadaniu pacjenta. W pierwszej kolejności specjalista ocenia stopień postępującej niewydolności narządowej, np. zaburzenia świadomości, niewydolność oddechową, niedociśnienie tętnicze, niewydolność nerek, niewydolność wątroby czy zapalenie jelit według tzw. skali SOFA (z ang. Sepsis-related organ failure assessment score – skala niewydolności narządów związanej z sepsą). Jeśli podejrzewa się zakażenie, występuje zmiana w tej skali o co najmniej 2 punkty.

Kolejno lekarz zleca odpowiednie badania diagnostyczne, do których należą przede wszystkim:

• posiew krwi z antybiogramem – wykonuje się go celem wyhodowania drobnoustrojów odpowiedzialnych za wystąpienie zakażenia, pobiera się przed wdrożeniem antybiotykoterapii, niestety, wstępne wyniki uzyskuje się dopiero po 2-3 dniach,
• poziom prokalcytoniny – białka będącego głównym markerem stanu zapalnego w diagnostyce sepsy, aktualnie – dzięki nowoczesnej technologii diagnostycznej i zastosowaniu aparatu Labgeo IB-10 badanie to można wykonać w karetce pogotowia czy gabinecie lekarskim i uzyskać wynik już po 20 minutach od pobrania krwi,
• stężenie białka C-reaktywnego (CRP) i odczyn Biernackiego (OB), które są kolejnymi markerami stanu zapalnego,
• poziom płytek krwi i leukocytów w morfologii z rozmazem i oceną procentowej obecności poszczególnych elementów morfotycznych – analiza krwi wskazuje na leukocytozę, gdzie liczba białych krwi jest powyżej 1200/mikrolitr lub leukopenię – liczba białych krwinek poniżej 4000/mikrolitr,
• w przypadku wystąpienia wybroczyn zaleca się oznaczyć czas protrombinowy (INR), wskaźnik protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), D-dimery oraz poziom fibrynogenu, które wskażą na ewentualne zaburzenia w procesie krzepnięcia krwi i pojawiania się mikrozakrzepów,
• wykonuje się też badania obrazowe, jak: RTG płuc, USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Czy sepsa jest uleczalna?

Sepsa jest uleczalna. Kluczem jest odpowiednio szybkie rozpoznanie i wdrożenie właściwej antybiotykoterapii oraz, jeśli to możliwe, szybkie wykrycie i usunięcie ogniska zakażenia (np. drenowanie lub wycięcie ropni), dlatego pacjenci z podejrzeniem sepsy muszą niezwłocznie trafić do szpitala. W przypadku łagodnej postaci sepsy zdecydowana większość pacjentów całkowicie powraca do zdrowia.

Pomimo stosowania nowoczesnych metod leczenia niewydolności wielonarządowej, jaką wywołuje sepsa, cechuje się ona wysoką śmiertelnością – umiera od 30% do 50% pacjentów.

Jak leczyć sepsę?

Sepsa leczona jest w szpitalu na oddziale zakaźnym. W stanach zagrażających życiu, chory trafia na Oddział Intensywnej Terapii.

Lekiem pierwszego rzutu są antybiotyki. Już przed upływem godziny od rozpoznania posocznicy wdraża się preparat o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, np. ceftriakson, benzylopenicylinę czy wankomycynę. Dopiero po uzyskaniu wyniku posiewu, wdraża się leczenie zgodne z otrzymanym antybiogramem.

Oprócz antybiotykoterapii leczenie sepsy opiera się na uzupełnianiu płynów i elektrolitów za pomocą kroplówek, np. skrobii hydroksyetylowanej, dekstranu, płynu Ringera, 0,9% roztworu chlorku sodu, płynu wieloelektrolitowego. Jeśli po odpowiednim nawodnieniu pacjent nie ma właściwego ciśnienia tętniczego, do terapii wdraża się leki obkurczające naczynia, np. noradrenalinę i dopaminę oraz dożylnie glikokortykosteroidy, np. hydrokortyzon czy fludrokortyzon, który zmniejsza odpowiedź zapalną organizmu. Podczas długotrwałego podawania sterydów, może dojść do znacznego obniżenia odporności organizmu, co stwarza konieczność podania pacjentowi gotowych przeciwciał odpornościowych.

Osłabienie mięśnia sercowego prowadzi do zwolnienia szybkości jego skurczu. Celem zwiększenia kurczliwości serca zaleca się więc podawanie, np. dobutaminy. U niektórych pacjentów może zaistnieć konieczność podawania preparatów krwiozastępczych, a przypadku profilaktyki zakrzepicy można wdrożyć heparyny drobnocząsteczkowe, np. Clexane, Neoparin.

Podczas leczenia sepsy podtrzymywane są funkcje życiowe pacjenta nie tylko przy pomocy środków farmakologicznych, ale także z wykorzystaniem specjalistycznej aparatury medycznej, np. tlenoterapii, dializowania czy żywienia pozajelitowego.

Jak długo trwa leczenie sepsy?

Długość leczenia sepsy zależy od indywidualnej odpowiedzi pacjenta na zastosowane leczenie. Prawidłowo dobrany antybiotyk stosuje minimum 7-10 dni, a cała terapia zazwyczaj nie przekracza 3 tygodni.

Czy można zachorować na sepsę więcej niż raz?

Przechorowanie sepsy nie pozostawia trwałej odporności, więc można ją przechodzić więcej niż jeden raz. W dodatku kolejne zakażenie może wywołać inny drobnoustrój, biorąc pod uwagę ich zdolność do nieustannej mutacji.

Jak nie zachorować na sepsę?

Do działań zapobiegających zachorowaniu na sepsę należą szczepienia ochronne. Nie ma szczepionki na sepsę, ale już od dziecka można zaszczepić się przeciwko drobnoustrojom, które ją wywołują, tym samym zmniejszając ryzyko zakażenia.

Do szczepionek takich należą:

• szczepionki przeciwko meningokokom, np. Bexsero, Nimenrix – są to preparaty odpłatne,
• szczepionki przeciwko pneumokokom, np. Pneumovax 23, Prevenar 13, Synflorix – wpisane są do szczepień obowiązkowych,
• szczepionki przeciwko Haemophilus Influenzae typu B, np. Act-Hib – również należą do szczepień obowiązkowych.

Zakażenia możemy także uniknąć wzmacniając odporność oraz prowadząc higieniczny tryb życia, czyli poprzez częste mycie i dezynfekcję rąk oraz powierzchni, unikanie dzielenia się sztućcami czy pokarmami, regularne wizyty u stomatologa czy staranną dezynfekcję ran.

Powikłania po sepsie

Cięższa postać posocznicy, może wiązać się z trwałymi powikłaniami zdrowotnymi. Do najczęstszych z nich należą, np.

• padaczka,
• niedosłuch,
• zmiany martwicze palców u rąk i nóg,
• zaburzenia pamięci,
• obniżenie odporności na infekcje.